お申込みフォーム

本お申込みフォームは「らくらく決済」のお申込みを行うフォームとなります。
 以下確認のうえ、入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

※の必須項目は必ずご入力ください。

  お支払方法

 クレジットカード決済のみ（VISA/MasterCard/American Express/JCB/Diners Club/Discover）
　

   入力項目確認 

・ローマ字（会社名・屋号）：こちらで入力頂いたローマ字をサイトURLに使用いたします。
　※例、https://(入力されたローマ字).raku.gogo.jp/
　※ドメイン使用可能文字（半角英数字（a～z、0～9）、半角のハイフン「-」）5～28文字でご入力ください
　※＆や￥など使用できない文字を入力された場合、その部分を削除し前後を詰めたもので登録させていただきます（スペースも同様）
　※入力されたローマ字がすでに他のサイトで使われていた場合、入力されたローマ字＋ランダム数字を適用した値でサイトURLを作成させていただきます

・テンプレート：ご希望のテンプレートを選択ください。 詳細は「活用事例」ページをご確認ください。

・申込みプラン：ご希望のお申し込みプランを選択ください。 詳細は「料金プラン」ページをご確認ください。

・独自ドメインオプション：ご希望の場合、取得希望ドメインを第3希望までご入力ください。
　 ※独自ドメインは別途月額3,000円＋消費税となります

・メールサービスオプション：独自ドメインオプション申込の場合に限り、お申込み頂けます。
　 ※メールサービスは別途月額1,000円＋消費税となります

・フォーム利用数追加オプション：フォーム利用数を追加したい場合のみお申込みください。各プランで利用できるフォームは「 料金プラン 」ページをご確認ください。
　 ※フォーム利用数追加は1フォームあたり別途月額2,000円＋消費税となります

申込みプラン ※  
 
 
独自ドメインオプション ※
（3,300円（税込）/ 月） 		 
 
※リンクプランをお申込の場合、独自ドメインオプションはお申込頂けません
※ドメインは3文字から取得できますが、取得済の可能性が高いため5～20文字以内が推奨となります
※希望ドメイン は、a～z、0～9、ハイフンのみを3文字以上でご記入ください
※独自ドメインは.com、.info、.netからお選びいただけます
第１希望ドメインを入力してください
第２希望ドメインを入力してください
第３希望ドメインを入力してください
メールサービスオプション ※
（1,100円（税込）/ 月） 		 
 
※メールサービスオプションは、独自ドメインオプション申込の場合に限り、お申込頂けます
フォーム利用数追加オプション ※
（1フォームあたり 2,200円（税込）/ 月） 		 
 
 
 
 
 
会社名・屋号 ※
フリガナ（会社名・屋号） ※
ローマ字（会社名・屋号） ※
※サイトURLに使用いたします。
　5～28文字でご入力ください。
代表者名 ※
姓 
名 
フリガナ ※
セイ 
メイ 
郵便番号 ※ -
住所 ※
都道府県

市区群　

町村番地

建物名　
電話番号 ※ - -
メールアドレス ※
（確認用）
既存ホームページURL
業種 ※
テンプレート ※  
 
 
 
※テンプレート提供後のカスタマイズは可能です。

 利用規約、個人情報の取得・利用について

■利用規約

【サービス利用規約について】
本サービスは利用規約を必ずお読みいただき、ご同意いただいた上でのお申込をお願いいたします。


■個人情報の取得・利用について

【事業者の名称】
アイ・モバイル株式会社

【個人情報保護管理者】
セキュリティ＆ネットワーク部　部長

【個人情報の取得方法及び利用目的について】
(1)サービス実施のため
(2)当社製品のフェア、製品情報、イベント等についての電話、郵便、Eメール等の方法によるご案内
(3)消費者動向調査等のマーケティング活動のためのアンケート調査

【個人情報の取り扱い業務の委託について】
弊社は事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託することがあります。
委託先については、個人情報の管理水準を評価し、必要な安全対策を実施している企業を選定し、適切に管理・監督を行います。

【個人情報提供の任意性】
お客様が弊社に対して個人情報を提供することは任意です。ただし、個人情報を提供されない場合には、弊社からの返信やサービスの提供ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

【開示等の権利について】
弊社は、取得させていただいている個人情報に関する利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去及び第三者提供の停止のご希望に対応いたします。必要な場合には、次の窓口まで連絡ください。

【個人情報問合せ相談窓口】
住所： 東京都渋谷区神宮前3-42-2 VORT外苑前Ⅲビル 3階
電話：03-6743-7711
FAX：03-6272-8904
Email：privacy@imobile.co.jp
問い合わせ先：個人情報問い合わせ相談窓口担当者


上記「利用規約」「個人情報の取得・利用について」をご確認いただき、ご同意いただいた上で下記「同意する」ボタンにチェックを入れてください。